CASO CUKIER: ADENOCARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER ( AMPULOMA)

Nombre y apellido del paciente: Cukier.

Edad: 51 ( comienzo de sintomatologia)

Patologia: Adenocarcinoma ampular de ampolla de vater.

Anatomía de la vía biliar

La bilis que excreta el hígado es recolectada por finos canalículos bilíferos que van confluyendo en los canales bilíferos y otros de mayor calibre hasta la porta hepática. Cada porción hepática tiene su Ducto biliar (derecho e izquierdo); ambos se funden en un ducto hepático común, que se une al ducto cístico –procedente de la vesícula biliar– para formar el ducto colédoco encargado de llevar la bilis hasta la porción descendente del duodeno.

La vesícula biliar está alojada en la fosa de la vesícula biliar, en la cara visceral del hígado. Consta de un fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello que se continúa con el ducto cístico. La túnica mucosa es sumamente irregular, en forma de panal de abeja, antes de continuarse con el ducto cístico. En la vesícula la secreción biliar se almacena hasta que un estímulo adecuado causa su liberación por la contracción de su pared muscular.

La bilis, a partir de la unión entre el ducto cístico y el ducto hepático común, sigue por el ducto colédoco que discurre por el borde libre del omento menor (ligamento hepatoduodenal). Luego se coloca por detrás de la porción superior del duodeno, atraviesa la cabeza del Páncreas para drenar finalmente en la porción descendente del duodeno en la papila duodenal unido al ducto pancreático. La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a la irrigación de la vesícula biliar. Las relaciones entre la arteria cística y el ducto cístico son de importancia quirúrgica en la extirpación de la vesícula biliar .

ANATOMIA DE HIGADO:

Es la Glándula  más voluminosa y las más importantes en cuanto a la actividad metabólica del organismo. Desempeña funciones únicas y vitales como la síntesis de Proteína plasmáticas, función desintoxicante, almacena Vitamina, Glucógeno, entre otros para el buen funcionamiento del sistema inmunológico, etcétera. Además, es el responsable de eliminar de la Sangre  las sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo, transformándolas en otras inocuas.

El hígado se localiza en la región del Hipocondrio derecho del Abdomen (no sobrepasa el límite del reborde costal salvo en caso de hepatomegalia), en el epigastrio y una porcion del Hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta Costilla, y se relaciona con el Corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la cava inferior. Su consistencia es blanda y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa, sobre la cual se aplica el Peritoneo, parte de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del hígado, que corresponde a su superficie postero-superior).

ANATOMIA DE LA AMPOLLA DE VATER:

La ampolla de Vater es la parte del Duodeno donde desemboca el Conducto biliar común  en la segunda parte duodenal (descendente), La ampolla es la porción que cubre el esfínter de Oddi, el cuál comprende la unión del conducto colédoco con el conducto pancreático.
Función
Consta de varios Esfínteres de Músculo liso que regulan el flujo de Bilis y Jugo pancreático  a través de la ampolla:

• El esfinter del conducto pancreático,
• El esfinter del colédoco, y
• El esfinter coledocopancreático, que envuelve la parte final del canal común formado por el conducto pancreático y el colédoco. Todos ellos forman en conjunto el (esfínter de Oddi ).

El esfinter de Oddi controla la introducción de bilis y jugos pancreáticos al duodeno y previene la entrada retrógrada de contenido duodenal a través de la ampolla.

Patologías

La Pancreatitis y la colangitis, pueden ser resultado de un insuficiente drenaje del contenido pancreático o biliar a través del orificio papilar. Una de las causas es el bloqueo de la ampolla de Vater, generalmente secundario a la presencia de un Cálculos biliares, de un Tumor obstructivo (generalmente un ampuloma) o de patología inflamatoria del esfínter de Oddi (odditis o papilitis).

DESCRIPCION DEL CASO.

HISTORIA CLINICA:

Varon de 52 años que comienza su enfermedad actual en octumbre del 2005 con ictericia, coluria e hipocolia durante 30 dias que se autolimito, agregando posteriormente distencion abdominal progresiva y dispepsia por lo que consulta a facultativo en marzo del 2006. Refiere que en los ultimos 6 meses del 2006 presenta perdida de peso de aproximadamente de 40 kilos.

ESTUDIOS REALIZADOS:

03-05-06 CRM (coledocoresonanciamagnetica). Dilatacion de la via biliar intra y extra hepatica visible en toda su extencion de 11mm de diametro ( sin litiasis), esplenomegalia homogenia por delante de la vena cava y por arriba del hilio renal imagen compatible con ganglios.

16/11/06 se realiza una VIDEOESOFAGOGARTRODUODENOSCOPIA. muestra tumor ampular, se toma biopsia que informa inflamacion cronica.

21/11/06 se realiza FEDA informa varices efogagicas grado II y III con puntos rojos, gastropatia por hipertension portal.

ECODOPPLER de vasos abdominales que informa hipertension portal y vasos supra hepaticos permeables.

Presenta Kpptt prolongando de constata déficit de factor VIII y IX.

11/ 12/ 06. Biopsia hepatica laparascopica ( exploradora) se observa cirrosis macronodular ( tomandose biopsia del mismo), vasos mensentericos ingurgitados, liquido ascitico citrino.

PBH compatible con cirrosis biliar e histoarquitectura listorsionada por gruesas bandas completas de fibrosis que dan al parenquima aspecto nodular ( en rompecabezas) a nivel de las bandas existen extensas proliferacion ductal periferia y moderado infiltrado inflamatorio por linfocitos acompañado de PMN que producen necrosis erosiva de tipo biliar, el conducto biliar intralobular tiene fibrosis periferica no se observan imagenes de colangitis aguda. ausencia de hierro en la tension de perls.

Internacion actual por progreccion del sindrome ascitico edematoso: refiere presentar hace un mes heces oscuras motivo por el cual es internado en su localidad (sgo del estero), descartando HDA, con posterior aumento progresivo del diametro abdominal a pesar del tratamiento diuretico motivo por el cual consulta, cabe destacar que por presentar dolor continuo intensidad 7/10 en hipocondrio derecho se automedicaba con diclofenac 150 mg/d

17/08/07 Tomografia de Abdomen y pelvis con MC endovenoso: se observa: ambas bases pulmonares muestran discretos trazos condensantes y pequeño acumulo de derreme pleural, puede apreciarse asi mismo pequeña formacion bullosa periferica en segmento basal posterior del lado izquierdo.

A nivel abdominal se observa una importante cantidad de liquido ascitico que rellena todos los recesos peritoneales.

el higado muestra contornos lobulados y disminuido netamente de tamaño aunque de contornos lisos.

puede apreciarse bandas densas sobre su lóbulo derecho tras la inyeccion de contrastre endovenoso sugestivas de fibrosis pudiendo observarse asi mismo algunas formaciones compatible con noludo de regeneracion.

dilatacion de la vena porta de aproximadamente 15mm.

se observa engrasamiento de la pared esofagica sugestiva de varices esofagicas multiples formaciones lineares intraperitoneales tambien de aspecto varicoso.

Bazo aumentado de tamaño de tipo homogeneo.

A nivel de segunda porcion duodenal se observa asi mismo una formacion hipodensa que determina un efecto redondeado en la luz de duodeno.

Por lo restante no se apreciaron otras formaciones endoluminares en visceras huecas.

Imagenes diverticulares a nivel sigmoideo.

prostasta aumentada de tamaño.

24 /08 /07. Informe anatomopatologico.

Material:duodeno biopsia:

EXAMEN MACROSCOPICO:

Dos fragmentos partuscos que en conjunto mide 0,5 x 0,3 x 0,3 cm .

EXAMEN MISCROSCOPICO:

Los cortes histologicos muestran fragmentos de mucosa duodenal con incremento de infiltrado en el corion. Ausencia de tumor en estas muestras.

DIAGNOSTICO:

Duodeno; biopsia: -ALLAZGOS INCARACTERISTICOS.

INFORME ANATOMOPATOLOGICO:

MATERIAL: AMPOLLA DE VATER. Biopsia

EXAMEN MACROSCOPICO:

Lesion ampolla de vater: 7 fragmentos parduscos que en conjunto mide 0,6 x 0,4 x o,3 cm.

EXAMEN MISCROSCOPICO:

Los cortes histologicos muestran, fragmentos de mucosa ampular con una lesion de grandulas displasticas que corresponden a un adenoma velloso con displasia de alto grado y focos de ademocarcinoma in situ. no se observa adenocarcinoma invasor en estas muestras.

DIAGNOSTICO:

Ampolla de vater; biopsia - ADENOMA VELLOSO. - ADENOCARCINOMA IN SITU.

ECOENDOSCOPIA:

Se explora papila hipoecogenica discretamente heterogenea, aumentada de tamaño sin llegar a comprometer la muscular propia, de bordes regulares. no adenopatias regionales.

CONCLUSIÓN: Complatible con T2 N0

LABORATORIO:

26/ 08 /07 Hto 34 GB 2800 UREA 20 creatinina 0,8 plaquetas 118.000 T de protumbina 79 RIN 1,17 BT 0,3 AST 14 ALT 19 FAL 521 NA 140 K4,3 NA urinario 22 volumen 600 ml LIQUIDO ASCITICO: GASA 2,2 Rto de neutrofilos: 253, celulas 630.

En conclusion el paciente Cukier presenta adenocarcinama ampular, cirrosis Child- pugh b ( 8 puntos), Meld 8. Hipertension portal , varices esofagicas grado II y III , sindrome ascitico edematoso, peritonitis bacteriana desde el 23/ 08/07 en tratamiento con Imipedem 2 gm/d y alguminas humana 1,5 mlg /kg/d cursando 5 dias de tratamiento, 14 dias de interaccion. Actualmentecon ascitis grado III a tension, con alteracion de la mecanica respiratoria por lo que requiere paracentesis evacuadora con peposicion de albuminas 8 g por litro de liquido ascitico drenado a fin de evitar el desarrollo de sindrome hepatorenal.
Por lo que se requiere abuminas humanas con baja concentracion en sodio, siendo el requerimiento inicial de aproximadamente 16 frasco ampolla, evaluandose mayor requerimiento segun la evolucion.

con respecto al adenocarcinoma ampular se plantea la realizacion de ecoendoscopia biliopancreatica a fin de plantear pasibilidades estatificacion y terapeutica.

10/30/08.

Se le realiza:

- VEDA paara revaluar

1) varices esofagicas y /o gastropatias hipertensiva ( busqueda de lesion causal de HDA).

2) diagnostico de tumor ampular ( biopsias)

-Revaluacion de PBH para definir esterogia de la cirrosis.

-Tratamiento de SAE , se sugiere suspender diureticos por 72 horas, con posterior control de funcion renal e ionograma urinario para reintauracion de tratamiento.

-Solucitar AMA, ASMA , proteinograma eleciroforetico.

-Interconsulta con servicio de cirugia, realizacion de estudios por imagenes a fin de definir conducta con respecto a tumoracion ampular.
28/03/09

Se le coloca como ultima opcion un sten en la ampolla de vater para alldar al drenaje vilear ya que la luz de la papila se encuantra disminuida por el crecimiento del carcinoma.

Este es el ultimo procedimiento se se realiza ya que no existe otra opcion mas que la extirpar el tumor en el cual existe un 70% de muerte debido al gran tamaño del carcinoma.

13/06/10

Se produce el deseso del paciente.

Histerosalpingografia

Es el estudio contrastado de ÚTERO y TROMPAS.

INDiCACIONES:

• Esterilidad: cuando la mujer no queda embarazada.
• Infertilidad: cuando el embarazo no se desarrolla o se malogra. ( se pierde).

CAUSAS BIOLOGICAS:

• Abortos recurrentes.
• Hemorragias uterinas.

CONTRAINDICACIONES:

• Embarazo.
• Infecciones tubaricas.
• Durante el periodo mestrual.
• Tiempo fertil.

ANANMESIS:

• Cuando le viene y cuanto le dura el periodo, de acuerdo a eso se le puede dar el turno.
• 48 horas despues de la mestruación el turno para el estudio.
• NO debe tener relaciones sexuales por 48 horas despues del periodo y por lo tanto antes del estudio. ( podría quedar embarazada en ese tiempo y no saberlo).
• Clasificar el tipo de paciente: normal , constirpado o diarreico. Si fuese constirpado se le suministra laxante más enema evacuante para mantener la ampolla rectal libre de materia fecal y gases.
• Ayuno de 6 a 8 hora.
• Si la paciente es ansiosa o nerviosa, indicarle que se tome la mitad de un calmente ante de ir al servicio.
  

DIA DEL ESTUDIO

Se debe tener un buen trato con el paciente, tranquilizarla y explicarle en que consiste el estudio.

Si todo esta en orden, se le pide al paciente que pase al baño, se quite la ropa y se coloque una bata abierta hacia atrás, que realice la micción , luego le proveemos de un jabón antiséptico DG6 y una toalla para que se higieníce.

Colocamos al paciente en la posicion de litotomia ; Abrimos la caja de histero con guantes estériles ya que todo el material se encuentra estéril, se toma la pinza kocher corta , pinzar la gasa y con pervinox se realiza la asepsia de vulva y periné, se descarta la gasa y luego el medico separará los labios y de acuerdo a la vagina va a determinar el tamaño de especulo que utilizará ( descartable o bibalbo).

Se lubrica el especulo con anestésico (lidocaina) o pervinox, luego se lo intruduce en forma vertical y luego se lo horizontalisa, se abre el mismo hasta localizar el cuello del útero, se realiza la asepsia interna con pinza kocher larga y gasa con pervinox, se descarta la gasa y con otra gasa pero con lidocaina se anestesia el cuello del útero ( en caso de pacientes multiparas se utiliza pinza delicada).

El cuello del útero puede encontrarse en anteroversoflexión ( pinzar el labio inferior con una pinza Elina Pozzi) y retraerlo o sí se encuentra en retroversoflexión ( pinzar el labio superior)

Toda esta maniobra se realiza para posicionar al útero delante nuestro y se lo deja pinzado.

Se toma el histerometro ( varilla de metal graduada para ver la profundidad del útero y calcular la cantidad de MC que se utilizará), se introduce, cuando entra seco y sale mojado se determina la cantidad : por ejemplo si el útero mide 6 cm , se le agrega 2 cm de MC en un total de 8 cm, ya que es una cavidad virtual.

Luego se elige la cánula de LEECH con oliva de rizolia ( metal) o cánula de RUBEINSTEIN con oliva de hansen (goma), con esta última se utiliza más ya que cuando en el momento del estudio, si la paciente se contrae el útero no va a sentir dolor. Luego de introducir la cánula, se acopla al extremo una jeringa con MC y se procede a inyectar.

Se obtiene la 1º placa cuando el útero esta lleno , la 2º placa cuando esta pasando el MC a las trompas, se utiliza un chasis 24 x 30.

Se retira el especulo si es descartable o si es de metal retirarlo ante de realizar las proyecciones, luego se hace una asepsia externa.

Se espera unos 10' a 20' y se hace otra placa llamada PRUEBA DE COTTE que sirve para ver la permeabilidad de las trompas y si es pasitiva , el MC pasará a la cavidad peritoneal y la imagen se visualizará como un batido de huevo; sí es negativa no se observará nada.

En caso de utilizar un MC liposoluble el paciente debe volver dentro de 24 a 48 hs posterior al estudio y se le realizará la placa tomando la zona.

PROYECCIONES:

• Frente.
• Oblicuas.
• Perfil ( rara vez).

MATERIALES:

• Caja de histero.

1. Especulo Bilbao de metal o descartable (chico, mediano y grande).
2. Pinza Kocher (corta y larga).
3. Pinza Elina Pozzi.
4. Histerometro.
5. Canula de Leech.
6. Canula de Rubenstein.
7. Oliva de Rizolia (metal).
8. Oliva de Hansen (goma).
9. Pinza delicada.

• Tambor con gasas.
• MC hidrosoluble o liposoluble.
• Riñonera.
• Lidocaina gel.
• Jeringa de 5 a 10 si se utiliza sonda foley.

Especulos: metalicos y descatables

Histerometro:

Pinzas kocher:larga, media y corta

Pinza Elina de Pozzi

Cánula de leech

UROGRAMA EXCRETOR

Indicaciones:

• Estudios de masas abdominales ( quistes, tumores renales).
• Urolitiasis: cálculos del riñon o vias urinarias.
• Pielonefritis: infeccion de las vias urinarias superiores.
• Hidronefrosis: dilatacion anormal del sistema pielocalicial.
• Evaluacion de los efectos de un traumatismo.
• Valoracion de la pre operacion de la funcion , localizacion, tamaño y forma de los riñones en caso de transplante.
• Hipertencion reñal.

Preparacion del paciente:

• Dieta blanda pobre en residuos, durantes uno o dos días para evitar la formacion de gases. En caso de paciente constipado utilizar laxantes no formadores de gases .
• de ingerir agua en cantidad suficiente , debe estar hidratado (lo justo) .
• ayuno total durante 8 a 12 hs antes del estudio .
• si presenta antecedentes aliados a la hipersensibilidad al yodo, se coloca un corticoides IM, la noche anterior al estudio y cuandio llega al servicio se le colocara otro antes de inyectar el MC, con una jeringa diferente .
• debe traer prueba de laboratorio (BUN Y CREATININA) y estudios anteriores como tomografias y ecografias.

En caso de pacientes con mieloma multiples, niveles de acido urico elevado y diabetes . Es importante tener en cuenta que esten bien hidratados por que corren el riesgo de sufrir una insuficiencia renal provocado por el MC al ser inyectado (nefrotoxicidad).

UROGRAMA ASCENDENTE

Es la dilimitacion mediante inyeccion de MC por via retrograda de los sistemas pielocaliciales y ureteres.

INDICACIONES :

• en la valoracion de los riñones no funcionales.
• cuando la urografia EV nos muestra patologias dudosas como por ej insuficiensa renal, hipersencibilidad al yodo (como el MC no se introduce en el torrente sanguineo la reaccion es mucho menor).

Metodo Completo o de Pasteur

Se le pide al paciente que realice la miccion antes de que se comience el estudio, luego se lo coloca al paciente en decubito dorsal si es varon, y si es mujer se la coloca en posicion de litotomia modificada.

Se emplea una sonda ureteral que debe ser no demasiada flexible por que de enrollaria, ni ragida por que extravasaria los ureteres a demas debe ser opoca de calibre numero 5 con el extremo romo o conico.

Tecnica de maniobras para intoducir la sonda :

Se introduce la con suavidad y bajo control radioscopico con la ayuda con el cistoscopio, el cual se utiliza para localizar el orificio uretero vesical.

El mismo tiene un sistema de llenado y vaciamiento (vejiga), que permite desplegar sus paredes cuando esta llena y lo hacemos con solucion fisiologica.

Este procedimiento se realiza hasta que logremos localizar los orificios, estos ya localizados se introduce la sonda que llega hasta la pelvis renal, se recoge orina para cultivo y analisis. Se realiza la primer placa que es directa de abdomen, se acopla una jeringa con MC al extremo de la sonda, se procede a inyectar. La forma de llenado debe ser lenta la cantidad de MC es de 5 a 10 cm3( la pelvis renal se llena de 3 a 5 cm3 ) cuando hay HIDRONEFRISIS. Se utiliza mas cantidad de MC por eso se toma como referencia la sensacion de plenitud o tension en kla espalda en ese momento, se le pide al paciente que contenga la respiracion y se realiza la segunda placa en apnea inpiratoria.

En la posicion de trendelemburg para facilitar el llenado del sistema pielocalicial, a la vez mantener la presion de embolo en la jeringa, una vez finalizado el estudio se debe tratar de aspirar el MC introducido antes de retirar la sonda.

Metodo Incompleto o Chebassu

La tecnica es la misma al igual que la sonda, pero la diferencia consiste en que solo se introduce apenas unos centimetros del orificio vesico ureteral, nos permite estudiar al ureter en su totalidad en ambos metodos. Se puede estudiar el sistema pielocalicial en el metodo completo retirando la sonda lentamente y elevando el cabecero de la mesa de 30º a 40º, el MC bajara por ureteres y en ese momento se realiza la placa y se llama uroterografia.

En el metodo parcial podemos ver el sistema pielocalicial si bajamos el cabecero de la mesa. El estudio finaliza una vez obtenidas las proyecciones y se retira lentamente y con mucha suavidad la sonda o cateter, indicando al paciente que respire profundo.
En casos especiales para evitar nefrotoxicidad se extrae en lo posible el MC utilizado y casi siempre se debe dar una cobertura con antibioticos para evitar infecciones.

PROYECCIONES :

• Frente.
• Perfil.
• Oblicuas.

CISTOURETROGRAFIA

Se estudia la morfologia por vía retrograda, se estudia la vejiga y su vía de acceso es la uretra.

INDICACIONES:

• Reflujo vesicoureteral.
• Infecciones recurrentes.
• Transtornos neurogenicos.
• Anomalias anatómicas en cuello vesical y uretra.
• Estenosis, obstrucciones en ureteres terminales.
• Diverticulos, es más frecuentes en la mujeres.
• Incontinincia.
• Fistulas vesico vaginales.

MATERIALES:

• medio de contraste iodado hidrosoluble (25cm3 + 300 de solucion fisiologica en el hombre y en la mujer 25cm3 + 300 a 500 de solucion fisiologica).
• sonda foley doble via nelaton nº 6/8 o nasogastrica k 31-32.
• jeringa de 60cm3 para el medio de contraste.
• jeringa 5 a 10 para insuflar el balon de la sonda (si se usa foley).
• jeringa 5 a 10 para medicina complementaria.
• xilocaina en gel 2%.
• guantes, gasas, campo esteril, pinza kocher, compresas descartables para controlar en escape de orina.
• jabon anticeptico DG6.
• balde, lebrillo orinal.

URETROCISTOGRAFIA

PROYECCIONES:

femenino:

• proyeccion AP.
  

masculino:

• proyeccion oblicua AP.
• OPD.
• OPI.

MATERIALES:

• medio de contraste iodado hidrosoluble(10cm) solucion fisiologica 10cm.
• sonda foley nº 6/8.
• jeringa boneao ( de vidrio) o jeringa de 60cm.
• xilocaina gel.
• anticeptico pervinox.
• guantes, gasa, pinza kocher.
  

Higado y vias bilares

Las exploraciones de las vias biliares se lleba a cabo para determinar:

• Funcion del higado (su capacidad para eliminar el medio de contraste a partir del torentesanguineo y escretarlo con la bilis)
• La permiabilidad y situacion de los conductos biliares
• La capacidad de concentracion y potencia del vaciamiento de la vesicula

Estudios:

1. Colecistografia oral
2. Colangigrafia operatoria - quirurjica o Mirizzigrafia
3. Colangiografia pos operatoria o de tubo en "T" o de Kehr
4. Colangiografia-pancreatografia retrograda endoscopica

Colecistografia oral

Este estudio nos sirve para estudiar la vesicula biliar a travez de la introduccion de medio de contraste. El estudio se realiza para ver hubicacion, forma,funcionamiento y posibles calsificaciones.


Indicaciones:

• Colelitiacis (presencia de calcificaciones o piedras en la vesícula)
• Colecistitis
• Neoplasia

Contraindicaciones:

• Pasientes con vomitos
• Diarrea profusas
• Obstruccion pilorica
• Sindrome de mala absorcion
• Iptericia grave
• Alteracion funcional hepatica
• Enfermedad hepatocelula (hepatosotos)
• Insuficiencia hepatorenal combinados
• Embarazo
• Hiper sencibilidad el contraste iodado

Preparación del paciente:

Antes de poder darle un turno al paciente se le debe pedir una prueba de laboratorio para ver el funcionamiento hepático y albuminemia.Antes de dar el turno también se le debe preguntar si alguna vez se a realizado el estudio, en caso de que la respuesta sea SI, le preguntamos si tubo alguna reacción adversa o alérgica.

Luego se realiza una anamnesis preguntandole sus deposiciones diarias, y de acuerdo a eso si el paciente es normal o diarreico se le da una dieta 24 horas antes del estudio; si el paciente es constirpado se le debe dar una diete de 48 horas antes del estudio.Esto se realiza para que en el momento en el que se realiza los estudios la materioa fecal y/o gaces no interfieran con lo que se quiere estudiar, para de esta manera obtener un buen diagnostico.

Tambien se le debe explicar la importancia de la dieta al paciente para poder tene una colaboracion del mismo.A demas se le debe comunicar al paciente en que consiste el estudio y se lo debe instruir en como debe ralizar la ingesta del medio de contraste.Y que luego de que ingiera el medio de contraste si llegara a comenzar con vomitos o diarrea observe la hora en el que comienzan. Si comienzan antes de que se cumplan las 2 horas de haber tomado el medio de contraste (el estudio no se podra realizar porque sera expulsado antes de que pueda haber sido absorvido).


Medio de contraste:

El medio de contraste es un iodado hidrosoluble en capsulas.
de acuerdo al peso del paciente se le dara una determinada cantidad de medio de contraste.

• Si el paciente pesa mas de 65 kg. se le indicara que tome 12 capsulas con intervalos de 10 minutos entre cado capsula, y que las ingiera con abundante agua.
• Si el paciente pesa menos de 65 kg. se le indicara que tome 6 capsulas con intervalos de 10 minutos entre cada capsula, y que las ingiera con abundante agua.

Materiales:

1. Medio de contraste iodado hidrosoluble (colepax sodico,coleson,bilotin).
2. Colesistoquinetico o desayuno con grasas.

Tecnica:

1. Una vez que el paciente llega al servicio se le debe explicar en que consiste el estudio para su colaboracion.Primero se realiza una anamnesis para saber si realizo todas las indicaciones que se le dio sobre todo si tubo una reaccion o vomió, esto es importante porque si tuvo vomitos dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta del medio de contraste o una dearrea profusa causaria la eliminacion de la mayoria del medio de cntrastepero si sucedio despues de haber sucedio una vez el ciclo enterohepatico si se podra ver la vesicula pero muy poco contrastada
2. Se descubre la zona del hipocondrio derecho
3. Se coloca al paciente en decubito dorsal o ventral u OAD centrado el hipocondrio derecho con el centro de la mesa
4. Se diafragma el hipocondri derecho desde crestas hacia arriba en placa 24 x 30 longitudinal
5. Se dirige el rayo central en el centro del hipocondrio derecho

Es importante que las radiografias realizadas valla acompañada con una en bipedestacion, a esta se la conoce como prueba de AKERLUND ya que esta ayuda a detectar calculos en el fondo de la vesicula y calculos biliares flotantes, estos son pequeños multiples y flotates. Ocacionalmente quedan ocultos por la dencidad del medio de contraste, se los puede localizar justo por encima de la linea del contraste denso estos son radio transparente porque estan constituidos por colesterol y si tienen en su constitucion calcio se vera una auriola blanca por fuera y radio transparente por dentro.

Prueba de BOYDEN:

Si se observa la vesicula biliar en la placa se realiza la prueba de Boyden que se hace para estudiar la contractibilidad de la misma que lleva a la evacuacion de la vesicula.Consiste en suministrar al paciente una comida grasa o una suatancia comercial a base de aceite (colecistoquinetico: emtobil)se espera 30 minutos y se vuelve a hacer la radiografia de la misma manera, alli podemos observar si la vesicula se a contraido. Se la clasifica de acuerdo a su contractivilidad en:

1. Normotonica: si se contrae a la mitad o la tercera parte
2. Atonica: si no se contrae nada
3. Hipertonica: si se contrae mas de la tercera parte
4. Hipotonica: si se contrae poco

Puede ocurrir que la vesicula no aparezca en la placa, estamos en precencia de una vesicula escluida. Esto puede ser porque:

• El paciente no tomo el medio de contraste
• Vomito el medio de contraste antes de las 2 horas despues de haberlo ingerido
• Falta de absorcion del medio de contraste debido a un duodeno enfermo o por diarrea
• En caso de hipoalbuminemia
• El higado no metaboliso el medio de contraste
• El medio de contraste no llega a la vesicula por obstruccion de los conductos ya sea por calculos u otras patolgias de diferentes etiologias
• Trastornos funcionales de la vesicula biliar
• Porque el paciente ya fue colecisctetomisado

Proyecciones:

1. AP
2. PA
3. OAD
4. PERFIL

Diafragmacion:

Se debe diafragmar desde todo el hipocondrio derecho desde la ultima costilla hasta unos milimetros por debajo de las cresta iliaca.Se utiliza una placa 24 x 30 cm.

Colangiografia operatoria-intraoperatoria

Mirizzigrafia

Es la opacificacion de las vias biliares durante el acto quirurjico. Es de gran valor diagnostico ya que nos proporciona no solo la anatomia exacta y rapida de los conductos intra y extra hepaticos, sino la lcalizacion de calculos asintomaticos a los que los cirujanos no pueden llegar por palpacion ya sea porque sn muy pequeños o porque estan introducidos en lugares de dificil acceso.


Indicaciones:

• Estado funcional del esfinter de la ampolla hepatopancreatica, previa comprobacion de la permeabilidad de los conductos biliares
• Calculos asintomaticos
• Pequeñas neoplasias intraluminales
• Estenosis o dilatacion de los conductos

Contraindicaciones:

Que la operacion no pueda realizarce ya sea por cualquier causa o patologia.

Labor del tecnico en quirofano:

• Colocar el chasis con antidifusor en mesa de quirofano (las actuales tienen el lugar determinado)antes de que llegue el paciente
• Limpiar la unidad movil, arco en "C" y cubrir con funda esteril para evitar que restos de polvo o cualquier otro elemento interfieran negativamente durante la operacion
• Colocar el equipo en una posicion adecuada y facil de maniobrar
• Conectar y comprobar el buen funcionamiento del equipo
• Tener a mano 2 0 3 chasis por si hay que repetir
• Una vez llegado el paciente realizar los ajustes necesarios para que quede centrado el hipocondrio derecho en el centro de la placa
• Ajustar valores tecnicos
• Cuidar siempre el campo para que todo este esteril
• Vestir la ropa adecuada: ambo esteril (o camisolin esteril encima del ambo) cofia (mujer) gorro (varones) barbijo, guantes y botas

Tecnica:

Se puede realizar en 2 tiempos

1º tiempo: tras la exposicion, drenaje y exploracion de las vias biliares y despues de extirpar la vesicula, llega la intervencion del tecnico, en donde el cirujano toma la canula de Agirre o el cateter. Y hace la puncion directamente en el muñon del cistico (despues de hacber extirpado la vesicula)comenzando a inyectar (sin burbujas)el medio de contraste. En ese momento el anestesista realiza la apnes al paciente y el tecnico realiza el disparo.

2º tiempo de tubo en "T" o tardia: Si se cree que puede haber quedado algun calculo el cirujano coloca el tubo en"T" o de Kehr o Zonda Pece (menos utilizada)para mantener el drenaje pos operatorio, el tubo en "T" se coloca conectando una parte de la T al hepatico comun, la otra al coledoco y la larga se saca a travez del muñon del cistico a la pared abdominal externa. Se realiza una nueva inyeccion de medio de contraste conectando una jeringa con contraste al extremo largo de la T. De nuevo el anestesista realiza la apnea al paciente y el tecnico realiza el disparo para obtener un nuevo registro.

Medio de contraste:

Hidrosoluble ionico (inespecifico) de 10 a 20 cm3 se puede tilizar mas o menos segun el estado de las vias, pues si estas estan muy dilatadas se puede utilizar mas cantidad. Generalmente diluido al 50% con solucion fisiologica (por ej: 5 cm de medio de contraste y 5 cm de solucion fisiologica). Tenemos esta opcion porque aveces el medio de contraste puro enmascara los calculos pequeños y no pueden ser visualizados.

Nombre comercial:
Angiografina, triyoson, etc.

Materiales:

• Equipo de RX (arco en "C")
• Chasis 24 x 30
• Antidifusor 24 x 30
• Canula de Aguirre o cateter
• Tubo en "T" o Kehr o zonda Pece
• Jeringa

Radiografia intraoperatoria de primer tiempo

Colangiografia pos operatoria

Es la exploracion contrastada de las vias biliares a travez del tubo en "T" o zonda Pece, que se coloca para mantener el drenaje.

Indicaciones:

• Valorar el estado de los conductos biliares intra y extra hepaticos (calibre y permeabilidad
• Estado del esfinter de la ampolla hepatopancreatica
• Calculos residuales

Materiales:

1. Medio de contraste: iodado hidrosoluble ionico de 10 cm3 a 20 cm3
2. Solucion fisiologica
3. Tubo en "T" o de hehr (el paciente lo trae colocado)
4. Pinza Kocher
5. Jeringa: de 10 cm3 a 20 cm3
6. Aguja (corta)
7. Guantes

Preparacion del paciente:

• Debe presentarce con un ayuno de 6 horas sin cenar la noche anterior (se realiza en horas tempranas)
• No se le da dieta especial conciderando que este paciente ya tiene una por la patologia que es portador

Tecnica:

• Se lleva a cabo en la sala de RX mediante control radioscopico
• Una vez llegado el paciente se le explica en que consiste el estudio y que y que probablemente sienta una molestia cuando se inyecte el medio de contraste
• Se le pide que se coloque una bata abierta hacia adelante
• El tecnico se coloca los guantes
• se retira la faja
• Se pinza el extremo del tubo en "T" con la pinza Kocher y se retira la bolsa colectora de bilis (en caso que el paciente este internado este ya viene con el tubo pinzado el dia anterior)
• Se carga la jeringa con 5 cm3 de medio de contraste y 5 cm3 de solucion fisiologica o 10 cm3 y 10 cm3 (la cantidad depende del estado de las vias si estan dilatadas se necesita mas)
• Con la aguja montada en la jeringa se punsa el extremo proximal del tubo en "T" (que quede entre la pinza y el abdomen del paciente) se aspira bilis y posibles burbujas de aire (porque luego no puede confundirse con calculos de colesterol), luego se inyecta el medio de contraste. En ese momento se realiza el llenado de los conductos y se obtiene la proyeccion. Si la placa es diagnostica y positiva alli termina el estudio
• Se retira todo el materialutilizado, se coloca al paciente la faja y bolsa colectora
• Hay tecnicos que utilizan otro metodo de administracion del medio de contraste, es sinutilizar una aguja para inyectar el medio de contraste y lo hacen conectando directamente el pico de la jeringa al extremo de la zonda (previamente pinzaron la misma para evitar que salga bilis).
• puede suceder que a pesar de no visualizarse càlculos, el MC no pase a duodeno, en este caso estamos en presencia de un "seudo cálculo" que no es otra cosa que el enfirter sufrio un espasmo y se cerró. En este caso le inyectamos via intramuscular o endovenosa ( segun indicacion medica) un relajante del musculo liso como la Buscapina( butil bromuro de hioscina) y en caso de que sea alergico se le coloca Glucagon. Se vuelve a realizar el estudio y podemos observar como pasa el MC al duodeno.
• Hay veces que con una colangio pos operatoria se detectan calculos, es decir, que cuando lo operaron no le extrajeron todos, en este caso el paciente deberá volver a ser intervenido quirurgicamente pero para evitar una nueva intervencion quirurgica se puede complementar el estudio diagnostico con el terapéutico y extraer los cálculos. Este procedimiento se puede realizar en 4 ó 5 semanas despues de la opracion , auque segu la clinica del paciente se puede realizar antes, es decir considerando que el tubo en "T" ya haya realizado el trayecto fistuluoso. Una condición fundamental es que el tubo colocado en la cirugia sea de calibre 16 FR ( para que el trayecto dejado sea suficiente para poder colocar la cesta de dormia). Una vez localizado los cálculos se retira el tubo en "T".
• Se espera 48 hs y se cateteriza el trayecto dejado por el tubo en T y mediante un cateter dirigible el cual se hace avansar sobrepasando el cálculo y saguidamente se introduce la cesta de dormia por la luz del cateter y se retira este. Se abre la cesta se toma el cálculo, se lo irla muy lentamente. Si el calculo mide más de 10 mm se lo fregmenta con fuerza de traccion y se retira los fragmentos.

Para realizar este procedimiento se debe extremar los medios de asepxia y bioseguridad no solo referida al ambiente y al paciente, por eso es aconcejable realizarlo en quirofano si se cuenta con un arco en C o en una unidad de endocopia. Tambien se puede realizar en la sala de RX colocando una funda esteril en la mesa radiografica ; en el tubo con respecto al ambiente y si nos referimos al paciente debemos realizar asepxia con pervinox, gasa y pinsa coker en el orificio de entrada del trayecto fistuloso y de toda la sonda circulante. Luego se coloca un campo de ojo esteril y el medico radiologo con las manos enguantadas introducirá el cateter.

Proyecciones:

OAD

Colangografia Transparietohepatica

Es la exploracion contrastada de la via biliar atraves de la piel por medio de una aguja Chiba.

Indicaciones:

Esta indicada en el diagnostico diferencial de la coloctasis intrahepatica y obstrucciones extrahepatica. Se emplea en pacientes con interisias cuando no se a podido aclarar la eteologia de la obstruccion.

Contraindicacion:

• Trastorno de cuagulacion, puede producir hemorragias.
• Infecciones biliares.
• enfermedades respiratorias.
• Acitis ( inflamacion del abdomen).
• Anemia.
• Abdomen agudo.
• Hepatitis B.

Preparacion del paciente:

Debe tener una ayuna de 6 a 8 hs, debe traer analisis de laboratorio de tiempo de protombina y de cuagulacion.

Materiales:

• Tambor conteniendo: campo de ojo, campo esteril, gasas, apositos.
• Aguja chiba: 15 cm longitud, diametro interno de 0,5 mm y externo de 0,7 mm y posee un angulo biselado de 30º de acero inoccidable.
• conector de 20 cm
• butter fly 19, 21
• bistuty
• jeringas 3 o más de 10 ó 20 cm3
• agujas para infintracion de tejido
• anestesico: lidocaina al 1%
• guantes esteril
• pinza coker
• anticeptico
• pervinox
• cinta adhesiba
• algodon
• alcohol
• llave de 3 vias

Medicina complementaria:

• Balium (Diasepan) 2 miligramo, solo en algunos casos se puede utilizar.

Tecnica:

Una vez llegado el paciente al servicio, se le pide que se desvista y se coloca una bata abierta hacia adelente.

Se le coloca en decubito supino o dorsal, se le coloca un marcador metalico (moneda o letra de plomo) en el apendicis xifoide, el cual nos servira como guia para la colocion de la aguja.

Se hace una placa preliminar para comprobar valores tecnicos, pocision del paciente( proyeccion del hipocondio derecho)

Seguidamente se recubre la piel del hipocondrio derecho con pervinox y se coloca el campo de ojo, luego se procede a la infintracion con lidocaina al 1% de la piel y tejido celular subcutaneo; se efectua luego de una pequeño insicion e el lugar de la puncion que se encuntra a nivel de la linea mdia axilar entre los espacios intercostales 7 y 8vos.

La aguja se introduce paralela a la mesa en direccion al honbro izquierdo, durante la introduccion se le pide al paciente que contenga la respiracion hasta sentir sensacion de traspaso.

Cuando se llega a los canaliculos y si al aspirar se observa bilis es por que estamos en el lugar indicado , la aspiracion de la bilis se realiza con una jeringa que luego se la sustituye con otra que contiene medio de contraste que presenta la misma cantidad de bilis que se extrajo. Previamente se le conecto a la jeringa un conector que le permitirá al radiologo la movilidad de las manos y se procede a inyectar el MC , si todo es positivo alli termina el estudio.

Proyecciones:

• Decubito dorsal
• OAD

Se trata de aspirar el contraste el contraste introducido y algo de bilis para lograr alivio en el sistema colopsado. Se retira todo el intrumental, se vuelve a realizar la asepxia y se coloca un aposito en el lugar fijado con cinta adhesiva.

Finalizada la exploracion el paciente debe realizar reposo durante 24hs donde hay que controlar la herida y los signos vitales.

Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica

Es el estudio contrastado de las vias biliores utilzando un endoscopio; forma parte de lo que hoy en dia se conoce como radiologia intervencionista porque deja de ser diagnostica para ser terapeutica.

Indicaciones:

La principal aplicacion CPRV. es la valoracion de posibles enfermedades del pancrea o de las vias biliares, la tecnicanos permite realizar la biopsia, el raspado y la aspiracion en ambos conductos.

Ademas la tecnica posee intervenciones muy valiosas como la papiloctomia y la extipacion de calculos en el coledoco. Las indicaciones se agrupan en tres grandes grupos:

• Icterisia Obstructiva de etiologia desconocida.
• Diagnostico de enfermedades del pancreas.
• Dolor abdominal intenso de origen desconocido (con sospecha clinica de enfermedades biliares o pancreticas).

Contraindicaciones:

• Estenosis Esofacica.
• Obstruccion Gastrica a nivel del piloro.
• Enfermedades pulmonares graves.
• Hepatitis B.
• Colangitis y Pancreatitis Aguda.
• Vomito.
• Embarazo.

Preparcion del Paciente:

Ayuno de 6 a 8 hs.

Materiales:

• Carrito o mesa portatil con: endoscopio de fibra optica con vision colateral.
• Dispositivo de Aspiracion.
• Sonda de Canulacion.
• Cesta de dormia.
• Bisturi de enfinteroctomia.
• Unidad de diaterma para electro coagulacion.
• Jeringa de distintos tamaños.
• Butter Fly 19,21.
• Equipo de reanimacion.
• Aerosol anestesico: lidocaina para anestesia faringea.
• Canula.
• Medio de contraste iodado hidrosoluble inespecifico.

Medio de Contraste Dosis:

1 a 2,5 mlt para pancreas, de 5,5 a 9,5 para vias biliares, en un total de 8 a 12 mililitros.

Medicina Complementaria:

• Bailum (Diazzepan).
• Buscapina.
• Atropina.
• Reliveran.

Tecnica:

Hay que hacer que el paciente se sienta confiado explicandole previamente el metodo de la exploracion. para descartar la presencia de una aneurisma de la Aorta o de una obstruccion esofagica o gastrica es impresindible efectuar previamente una radiografia simple de torax y una exploracion radiologica con bario de esofago y estomago y una radiografia simple de abdomen para ver si no hay clasificacion pancreatica.

El paciente se encuentra en decubito dorsal y se coloca en el brazo por via endovenosa para sedar al paciente (Diazzepan), eso en caso que el paciente no coopere. Para controlar la insalivacion, inediatamente despues de la exploracion se administra atropina.

Se obtiene placas simples de abdomen para comprobar valores tecnicos, despues se realiza la endoscopia con el paciente en decubito lateral izquierda, previa anestesia faringea. El endoscopio ingresas por la boca hasta el duodeno estudiando y analizando todas las zonas que atraviesa.

Cuando llega al piloro se procede a iyectar por via endovenosa la buscapiana o glucagon para conseguir un ilion parelitico. La buscapina al ser un anticolinergico relaja el piloro permitiendo pasar con mas facilidad el endoscopio ,y a la vez a llegar a la ampolla de batter permite identificarla mas facilmente. Para sondar con exito la ampolla es preciso obtener una vista frontal de su entrada, en ese momento colocamos el cateter por uno de los canales de trabajo del endoscopio y procedemos a inyactar con una jeringa al otro extremo del cateter el medio de contraste. Con esto habremos opasificado el conducto pancretico, todo esto se debe realizar con un control radiologico estricto. Se realizan las tomas radiograficas apenas el medio de contraste alla llegado a la cola del pancreas, inmediatamente se debe suspender la inyeccion orque el medio de contraste no debe llegar a las ramas laterales del conducto pancreatico o bien cuando el paciente sienta dolor.

Una vez realizado la exploracion del pancreas se retira el endoscopio hacia el estomago y se realizan mas placas de pancreas, todas ellas deben ser tomadas rapidamente porque el medio de contraste es eliminado.

La estrabasacion del medio de contraste hacia el parenquima pancreatico puede provocarle pancreatitis, por eso la inyeccion del contraste debe suspenderse a penas llegue a la cola del pancreas, luego se procede a cataterisar el coledoco, posteriormente se inyecta el medio de contraste y se obtiene las placas.

El endoscopio se retira a penas se ha visualizado las vias biliares. Despues de finalizado el estudio debe mantenerse al paciente unos minutos hasta que recupere la sensibilidad faringea, para luego mandarlo a la casa.

Variente de la Tecnica Basica:

El uso de la papiloctomia transduodenal endoscopica y cateterizacion selectiva de los conductos nos permite recoger muestra de bilis o jugo pancreatico y efectuar de ese modo los analisis bioquimicos. La biopsia intraductual del conducto pancreatico y la extraccion de calculos mediante la cesta de dormia a tomado mucho auge en los ultimos tiempos, tal es asi que se puede poner protesis.

MEDIOS DE CONTASTRES: "Iodados y Baritados"

Los medios de contraste son sustancias quimicas de moleculas complejas que inyectadas en el organismo aumenta la densidad de vasos y tejidos permitiendo que se contraste de estas formas las estructuras vecinas. Son elementos que permiten rellenar un órgano para estudiarlo y diferenciarlo.

Clasificacion.

Los medios de contraste se clasifican en NATURALES y ARTIFICIALES .

* En los Naturales encontramos:

• Aire.
• Fosforo.
• Calcio.

* Los Artificiales a su vez se subdividen en: " Negativos y Positivos".

Los NEGATIVOS dan transparencia a los órganos que rellenan siendo su poder de absorción menos elevado que el de órganos vecinos. Entre ellos tenemos :

*El AIRE que dura varios dias su reabsorción.

*El OXIGENO que dura de 5 a 6 horas su absorción.

*El ANHIDRILO CARBONICO que dura de 10 a 20 minutos su reabsorción.

Indicaciones

Se los utiliza para realizar el dodle contraste en los órganos digestivos.

* Los POSITIVOS proporcionan una opacidad a los órganos que rellenan debido a que su peso especifico es elevado como por ejemplo: sulfato de bario para el tubo digestivo.

En los MC positivos encontramos dos grupos : los "BARITADOS y los IODADOS".

* Los MC positivos "BARITADOS" se caracterisan por no ser reabsorvibles sino que se eliminan. son utilizados para los estudios del tuvo digestivo.

Ejemplo de MC baritados:

*Scheribar AD ( lab. schering).

*Barigraf AD ( lab. justesa imagen)

*Gastroparque "S" ( lab. temi lostalo)

*Bariofarma ( lab. derver farma)

- Los MC positivos "IODADOS" se encuentran subdividos en dos grupos: '''los LIPOSOLUBLES y los HIDROSOLUBLES.'''

LIPOSOLUBLES:

Son productos no reabsorbible o pocos reabsorbibles.

Ventajas y caracteristicas:

*Gran opacidad.

*Son bastantes bien tolerados por los tejidos.

Desventajas:

*presentan reabsorcion lenta.

*liberan iodo, provocando peligro de hipertiroidismo.

*no se mesclan con suatancias acuosas.

*son irritantas por la mucosa.

INDICACIONES:

*Histerosalpingografia (utilizado por algunos madicos)

*Saliografia ( estudio de las glandulas salibales)

HIDROSOLUBLES:

Son productos reabsorbibles. Su elevada concentracion proporciona una opacidad perfecta.

Son elimanados por el organismo directamente con el liquido a la cual son mezclados como por ejemplo la orina, o son reabsorbido y elimenados selectibamente atraves de la secrecion del higado, opacificando las vias biliares o por los riñones opacificando las vias urinarias.

Existen tres clases de MC hidrosulubles:

*ionicos.

*no ionicos.

*ionicos de baja osmolaridad.

Ventajas y caracteristicas:

*reabsorbibles.

*son muy solubles en agua a fin de poderse incorporar a todos los liquidos del organismos como por ejemplo la sangre.

*no son son demaciados viscosos a excepcion de los utilizados en la histerosalpingografia.

*no son toxicos.

*presentan una elevada opacidad.

La mayoria de estos productos son compuestos por " sodicos o de metilglucaminicos" o ambos a la ves.

Los que contienen sodios tienen menor toleracia debido a su mayor toxicidad, pero son más fluidos y resulta más convenientes cuando la inyeccion debe hacerse rapidamente.

Los que contienen meglumina es más bien tolerados, tienen buena solubilidad.

Ambos son de altas viscocidad especialmente a fuerte concentracion.

INCICACIONES:

*Urogramas (descendente y ascendente).

*Angiografia.

*Sistografia.

*Histerosalpingografia.

*Examen de fistula.

*Arteriografia.

*Flebografia.( estudios de venas)

Se los utiliza excepcionalmente en :

* esofago

* estomago

*colon por enema

CARECTERISTICAS DE LOS MC IONICOS DE BAJA OSMOLARIDAD

• inhiben la actuacion plaquetaria y la formacion de trombina y fibrina, factores que intervienen en el proceso de la cuagulacion por lo que produce un efecto anticuagulante comparado con lo no ionicos. Este fenomeno de la cuagulacion descripto se refiere a la permanencia de sangre en cateteres y jeringas.
• preserbar mejor la funcion cardiaca y renales.
• no alteran la menbrana celular de los hematies, perserbando su funion fisiologica

ejemplo: HEXABRIX 320 ( laboratorio GURBERT)

CARACTERISTICAS DE LOS MC NO INICOS.

• no atraviesan la barrera hematoencefalica, por que no poseen osmolaridad.
• no presentan cargas electricas

Las drogas son:

*metizamina

*iodamidol

*obexol

*iopramina

*iolatan

La buena tolerancia de los MC no ionicos en comparacion con los inicos convencionales y los de baja osmolaridad se deben a las siguientes caracteristicas:

• son hidrofilicos.
• no poseen cargas electricas.
• no contienen cationes.
• menor inhibicion encimaticas.
• escaso efecto o nulo sobre las membranas biologicas.